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投保前患有先天性疾病是否能够理赔?

发布时间:2018-04-10


【今日实案】

投保人沈先生今年 30 岁,为自己购买了某公 司一份定期两全保险并附加住院费用补偿保险, 保险合同持续有效。在保险期内,沈先生因马蹄 肾、双肾积水、肾盂连接处梗阻住院治疗,产生医 疗费用 45350 元;同年 11 月向公司递交住院费用保险金申请,要求就社保未报销部分进行赔付。 保险公司在理赔审核中,以马蹄肾系先天性疾 病,属责任免除条款,依据保险合同约定,对沈先生 申请的“住院费用”做出拒付处理。双方经过多次协 商未达成一致, 沈先生随即向调解委员会申请调解。

【法条讲堂】

马蹄肾,是最常见的融合肾畸形,无症状及 并发症者一般不必治疗。 对于保险责任范围与免责条款之间的关 系, 《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠 纷案件若干问题的讨论纪要(2011)》第二条规 定“保险责任范围与免责条款之间的关系不限 于包含关系。被保险人或受益人以相关免责条 款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险 责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保 险责任范围。” 该纪要第二条规定, “事故不属于保险责任 范围的,无须审查事故是否属于免责范围以及相 关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的, 应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情 形,以及免责条款是否有效。”

【庖丁解案】

调解委员会组成了合议制调解室及时对本 案进行了调解。沈先生表示自己对患有先天性 疾病并不知情。保险公司则认为,公司按照流程 进行承保,且销售过程中销售人员已为沈先生讲解了保险责任及条款相关内容,条款中规定“被 保险人因患有先天性疾病及其并发症、被保险人 在投保本合同前已患的疾病,公司不承担保险责 任”。这也符合本期法条讲堂所用条款。

【调解结果】

调 解 员 们 在 听 取 了 双 方 的 陈 述 后 认 为 , 保险公司虽按照流程进行承保,但考虑到沈 先生申请理赔前并不知道清楚患有先天性马 蹄肾,一方面建议公司本着维护消费者权益 的 角 度 ,可 以 退 还 沈 先 生 自 2010 年 投 保 至 2014 年的全部附加住院费用保险保费;另一 方面也向申请人沈先生详细讲明保险合同中 的责任免除条款,并劝其适当降低诉求。最 终双方经过几轮协商沟通,达成了一致意见 并签署了调解协议。