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“猝死”是否为意外 需做权威鉴定

发布时间:2018-04-10


【今日实案】

张某为自已投保了某保险公司的个人意外伤 害保险,保险期间 1 年,身故保额为人民币 25 万。 在保险期间内,张某的哥哥向保险公司报案 称,昨日中午被保险人与朋友在某饭店聚餐,突然 摔倒后昏迷,999 急救抢救后宣布死亡,999 诊断为 “猝死,急性心肌梗死”。保险公司收到报案后,告 知需要尸检,但被保险人家属拒绝,根据上述情况 保险公司认为不符合意外保险合同条款的约定,拒 绝赔付。双方发生激烈的争议,张某的哥哥作为家 属的委托人随即向调解委员会申请调解。

【法条讲堂】

根据《保险法》相关规定,受益人在申请理 赔时有提供与确认保险事故的性质、原因、损失 程度证明的义务。因此,这类事故发生后,受益 人应及时通知保险公司,并做好现场保护和提 供固定证据,以便确定猝死诱因。 同时,猝死在世界卫生组织定义的原因有 很多种,无法仅凭一个诊断判断是否属于意外 伤害,应追查其猝死的诱因,这就需要进行尸体 解剖及流行病学调查,对猝死做出一个权威的 鉴定,鉴定猝死是否属于意外。

【庖丁解案】

调解委员会组成了合议制调解室对本案进 行了调解。 “猝死“是意外险理赔案件中极易引 起纠纷的类型。 同时,一个关键点是,意外险合同条款中关 于“意外”的定义,跟普通人群意外的理解存在歧 义,保险公司称,被保人出事原因与意外险条款 规定不符,保险合同条款明确的意外伤害定义, 外来的、突发的、非本意的、非疾病的和直接致使 身体遭受伤害,死亡原因现有材料不能证明。 保险公司报案当天就明确告知尸检要求, 并说明利害关系。保险公司表示,目前没有证据 证明是意外造成死亡,因此不承担责任,最多是 从人道主义考虑,给予一定的补偿。 关于拒绝尸检,申请人认为,家里老人非常 悲痛,不能同意尸检,要求保险公司按照合同约 定,赔付意外死亡身故保险金人民币 25 万。

【调解结果】

本案保险合同纠纷, 由于没有尸检, 是否是摔 倒导致的死亡?还是突发致命疾病导致摔倒?客户 与保险公司双方均无有力证据来证明本方观点。 在经过详细讲解后,申请人降低诉求,保险 公司也充分考虑到目前司法实践情况,存在举证 不能的可能,最终双方经过几轮协商,达成一致。