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团体险有别于个人险 理赔应遵循双方约定

发布时间:2018-04-04



【今日实案】

一家保安公司为员工向某保险公司投保团 体员工福利保险,保险生效日期为当年的 7 月 25 日。此后,李女士到该公司入职,公司也为李女 士投保了该团体险,并约定李女士的保险生效日 期为当年的 9 月 1 日。 李女士入职不久后,在唐山市一家医院住院 治疗,并诊断为“垂体瘤”,经手术治疗好转出院。 随后,保险公司接到李女士的住院医疗理赔申请。

不过,保险公司在理赔审核时发现,李女士的 病历资料明确记录了,其于保险生效日期前就已经 在另外一家医院就诊,并经核磁检查诊断为“垂体 瘤”,此诊断日期在被保险人保险生效日期之前。 保险公司认为李女士在投保生效前患有“垂 体瘤”,属于责任免除项中的“既往症”,拒绝赔 付,保险公司与投诉人李女士多次协商均未达成 一致,随即选择通过向调解委员会申请调解。

【庖丁解案】

调解委员会指定了一位经验丰富的业内调解员及时进行调解。并向李女士详细解释,其所入的为团体保险,与个人保险不同,是被保险人所在单位作为投保人进行投保,由所在单位选择险种及进行各种约定,一般情况下被保险人不参与保险计划的选择及制定中。而该公司在为员工入该团体保单时,约定事项内列明了,“既往症免责期”为 1 年。同时,李女士此前的诊断和之后的手术,符合条款中“既往症”的释义。

【调解结果】

在为李女士讲解清楚后,调解员也说服了保险公司,虽然被保险人为既往症免责不能赔付,但是被保险人确实患病,保险公司可给予李女士一份礼品以示慰问。经过调解员耐心的沟通说服工作,李女士认接受了拒赔结论,最终保险公司与李女士接受了调解员的建议,协商一致,争议纠纷圆满解决。

【重要提示】

通过此事例 ,可以给我们提示 ,就是团体险有别于个人险 ,很多项目都可以约定 ,包括保险责任 、责任免除 等 ,约定效力大于固定格式条 款 ,在发生保险事故理赔时 ,应以约定为准,无特别约定的以固定格式条款为准。由于投保单位的员工存在着流动性,有新入职和离职的人员,其团体险生效和截止日期可以由投保单位与保险公司约定,而不是该团体险最早生效日期。