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严打汛期车险理赔欺诈 切实维护被保险人利益——人保财险北分2015年汛期打击保险欺诈纪实

发布时间:2018-11-25

 

  保险欺诈并非新鲜事物,从保险诞生时起,欺诈事件和不同的欺诈手段便随之产生。保险欺诈不仅损害了保险消费者权益,造成保险服务资源浪费,还增加了保险公司运营管控成本,破坏了正常的市场秩序。
        为了保障行业持续健康发展和保险消费者利益,各家保险机构在反保险欺诈方面作出了积极的探索和尝试,使反保险欺诈工作取得了一定成效。例如,设立专门的调查管理机构或岗位,统一开展疑难案件的调查处理和监控管理工作,与第三方机构合作进行疑难案件的取证等技术工作等。
        以占据北京车险市场份额较大的人保财险北分为例,该公司理赔部门在2015年汛期开展了反保险欺诈工作,取得了一定成效。2015年7月,北京房山、大兴等地区遭受重大暴雨灾害,大量车险、家财险、企财险、责任险及种植险承保标的遭受损失。2015年8月7日夜间,北京再次出现局地强暴雨冰雹天气,朝阳区受灾严重,冰雹砸车、墙体垮塌等导致大批车辆受损,出险地集中在人员车辆密集的市中心街道及居民小区。
        人保财险北分干部员工积极迎战,全力投入灾害理赔。在抓紧做好受灾客户服务的同时,高度重视案件真实性把关,本着“一查到底”的原则,有力打击在灾害时期制造假案的不法行为。

  一方面第一时间对事故车查勘,通过各种方式取证核实事故真实性。针对水淹欺诈案件存在拖延定损以扩大水淹损失程度的风险点,对自行施救的客户安排专人逐笔电话沟通,核实受损车辆位置及损失。其中一起事故在案件发生2天内,报案人一直搪塞称受损车辆正在从出险地拖回途中,不告知具体到厂时间。由于水淹车事故案件处理存在较大的时效性风险,该报案人的搪塞行为引起了理赔人员的质疑,随即委派理赔人员赴其住所核实情况。当天下午理赔人员便在其住所周边地区开始了地毯式的排查,并在附近小区的楼群中发现了保险事故车辆。理赔人员当即进行查勘,并未发现进水痕迹。拍照完毕后,报案人仍坚称受损车辆在出险地并未拖回。理赔人员明确告知车辆停放地点后,报案人放弃索赔。

  另一方面严格核实未立即报案的案件,收集疑点一跟到底。雹灾发生第三天,某报案人到理赔分部报案登记定损。理赔人员在查勘过程中发现车辆多部位存在凹陷小坑,需要钣金喷漆处理。理赔人员发现多处疑点:一是在查勘过程中车辆每个受损部位小坑分布非常均匀,有人为故意制造损失的可能;二是报案人无法准确说出车辆出险地点。于是理赔人员重点要求报案人说出具体出险时间地点,报案人称系在某小区门口取车时发现受损,出险时间为2015年8月7日。理赔人员运用手机地图与报案人确认地点,并初步判断该位置空间狭窄,无法停放车辆。理赔人员经过核查确认该位置在这一时间并未发生雹灾。后经进一步走访核实,某地的监控录像显示8月7日晚该车辆停放在非报案出险地点。铁证面前,报案人默认了虚构事故的事实,自行放弃索赔。

  第三方面是严格核实受损痕迹,剔除非灾害的老旧伤。在处理某案件时,报案人称车辆在房山遭受水淹,而理赔人员发现车门内饰板未见被淹过的水线、发动机下护板上发现浮土等疑点,可断定车辆并未遭受浸泡。理赔人员立即联系报案人核实情况,报案人自知心虚,主动放弃索赔。
        此次暴雨冰雹理赔是人保财险北分理赔线应对汛期灾害的一次正式演练,公司在完善汛期理赔应急处理机制的同时,加强成本管控能力,对于不法行为“一查到底,一跟到底”,切实维护了被保险人利益。 截止今年10月末,人保财险北分汛期共受理车险案件9015件,为投保客户支付赔款金额5847万元。
        随着我国保险业的快速发展,保险公司业务范围不断扩大,各类保险欺诈活动也日益频繁。资料显示,在上世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到2000年底,这类案件上升到9%左右;到2012年,则升至12%左右。而其中约有20%的车险赔款属于欺诈,2003-2006年的四年间,北京车险市场骗赔造成的保险损失约为28亿余元。

 要从根本上解决欺诈问题,各家保险公司必须强化承保理赔机制,完善各项理赔管理环节,把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”。保险公司应进一步采取措施,大力加强风险管理。在保险承保与理赔方面,不能以牺牲风险控制为代价。加强核保,消灭欺诈于萌芽状态;加强核赔,把好防止保险诈骗的最后一关。
        同时,反保险欺诈需要整个保险市场联手行动。北京保险行业协会近年来建立了车险、意健险数据平台、车险理赔数据平台,实现了数据信息共享、分析,完善了反保险欺诈的会商机制,并建立了与社会相关职能部门的互通联系,多方并举,减少了欺诈者的可乘之机。