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术业专攻显身手 行业调解有作为

发布时间:2020-05-25

         【典型意义】

行业协会调解组织在涉会员单位纠纷的调处中有独特优势,对于规范行业经营行为,提升行业服务水平能够发挥较好的指引作用。保险合同纠纷具有多样性和广泛性的特点,涵盖了人身意外伤害、医疗、企业、财产、金融、安全等各领域,保险合同纠纷的调解具有较强的专业性,做好保险合同领域的调解可以协助企业、个人快速恢复生产生活,快速化解矛盾纠纷。本案中,调解员凭借专业知识,快速准确归纳焦点问题,提出切实可行的合理化建议,既保障了投保人、被保险人的合法权益,也帮助保险企业提升了服务水平,促进了行业规范发展。

【案情简介】

申请人甲工厂在被申请人乙保险公司处为该厂原料采购员李某投保团体意外伤害保险,保险金额100万元。同年12月,因该厂水泥搅拌工郭某生病未能到岗工作,甲工厂负责人安排具有一定水泥搅拌工作经验的李某临时接替郭某,继续开展生产工作。工作期间,李某操作机器时不慎发生意外,导致身体残疾。甲工厂随即向乙保险公司申请理赔。乙保险公司认为李某在出险时从事水泥搅拌工作,并非如投保时甲工厂告知的从事原料采购工作,以甲工厂在投保时未如实告知为由,拒绝赔付。甲工厂表示在短时间内无法向李某进行垫付,从而引发李某及企业员工不满,员工与工厂关系紧张。经多次协商未果,甲工厂拟提起诉讼。经法院立案前引导,甲工厂同意将纠纷委派给北京多元调解发展促进会会员单位——某保险行业协会调解委员会先行调解。

【调解经过及结果】

该行业调解组织接收调解申请后,分别与甲工厂及乙保险公司进行沟通,征询调解意见。但双方各持己见,保险公司坚持认为,公安机关出具的事故证明书能够证明李某出险时正在从事水泥搅拌工作,甲工厂投保时未如实告知李某的职业和工种;甲工厂则表示,李某仅是临时接替原水泥工的工作,在厂里的工作岗位仍然是采购员,并未在投保时故意隐瞒李某的职业类别,而且这种情况在企业中也很常见,并非个例。掌握双方争议焦点后,调解员将如何证明李某的实际职业类别作为调解突破口,提示甲工厂提供劳动合同、工资流水、事故发生前临近的采购单证签字等相关证据材料证明李某的工作性质;同时提示乙保险公司,可以向企业工人了解李某实际工作内容,从而确定李某的职业类别。经过多方努力,乙保险公司核实了李某的实际职业类别确为采购员,甲工厂并未刻意隐瞒事实;甲工厂负责人也意识到即便是工作岗位临时变动,也应尽量调配相同岗位的工作人员,而不应仅仅为了经济利益而忽视了安全生产,在李某从事工作危险程度增加时也应及时通知保险人,因此主动降低了索赔金额,双方就此达成了一致意见。

【调解员体会】

行业协会调解组织的调解员要充分发挥熟悉行业运行规则的优势,尽快找到双方当事人争议焦点,并提出解决问题的思路、方法,推动双方达成和解。本案中,保险公司按照相关材料做出理赔决定本无不妥,但在产生争议时也应本着服务客户的态度,主动核实事故真实情况,确保理赔决定符合相关标准。工厂一方临时调整李某的工作岗位,增加了职业分类危险程度,应及时通知保险人,避免理赔时发生争议。同时甲工厂也应以生产安全作为第一位,安排同岗位的熟练员工开展生产工作。本案的调解成功,一方面推动保险公司提升服务意识和服务水平,另一方面使工厂及时获得了保险赔偿,安抚受伤人员情绪,恢复工厂正常生产,真正实现了当事人的“双赢”。

【专家点评】

中国人民大学法学院教授 肖建国

保险合同纠纷的特点是专业性强,专业技术性规范为合同争议解决设置了明确、法定的标准值,这是争议双方最佳的利益平衡点,也是双方合理期待的心理点位,调解结果会围绕着标准值上下浮动,如果偏离标准值太远,是难以达成调解协议的。

保险行业协会调解组织的优势,在于熟悉保险行业的规则,对于《保险法》和保险合同中人身意外伤害保险理赔的权利义务关系,有着专业、精到的把握,如同老中医一样,通过“望闻问切”几个步骤,就能有效诊断出病因。保险组织调解员在了解保险纠纷案情后,同样可以迅速地“诊断”出保险合同争议的焦点、关键所在。

本案就是专业致胜的典型案例。保险公司是否承担理赔责任,取决于工厂投保时是否履行了如实告知义务,即李某的职业工种究竟是保险合同约定的采购员还是出险时从事的水泥工类别。调解员凭着精湛的专业素养,准确地抓住双方的争议焦点,引导双方围绕着这一事实问题调查收集和提供证据材料,共同寻找事实真相,最终发现了真实的事实,即李某的职业类别为采购员,保险公司应当理赔;工厂虽无隐瞒行为,但临时调整李某从事危险程度更高的工作而未及时告知保险公司,存在一定的过错,在其适当降低索赔金额后,双方最终找到了利益平衡点,达成了协议。

 

 

注:该案例入选北京高院2019年多元调解十大典型案例