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发生保险事故后,受益人负有协助义务

发布时间:2019-08-14

【调解要旨】

《中华人民共和国保险法》第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

【基本案情】

(一)申请人诉称

2009年9月,申请人闻某作为被保险人投保了被申请人某人寿保险公司的定期保险,年交保费为3700元,保险责任包括合同列明的重大疾病保险责任、身故保险责任、高度残疾保险责任和满期生存保险责任等四项,其中高度残疾保险金额为10万元。截至申请理赔时,闻某始终履行交费义务,保险合同真实有效。

2015年2月,闻某因右眼视物不清一周到北京大学人民医院就诊并住院,经医院出院诊断为:右眼原发性视网膜脱离,双眼高度近视,人工晶体眼。于是,闻某向保险公司申请高度残疾保险金,并提交了相关手续及诊断证明等资料。因保险公司认为闻某未能按照保险合同条款列明内容提供证明其身体残疾程度的资料或鉴定书,故一直未能予以理赔。闻某还提到,其曾在另一家人寿保险公司投保过相同保险责任的保险产品,提交理赔申请后因同样的原因未能得到保险金,于是闻某将该保险公司诉至法院,经法院调解获得理赔金和申请理赔后该保险公司交纳的保险费,闻某主张被申请人依据此民事调解书对本次保险事故给予赔付。2017年3月,因始终未能与保险公司达成一致,申请人闻某将保险公司诉至法院,主张保险公司给付高度残疾理赔金10万元,返还其申请理赔后保险公司收取的保费3700元,及保险公司应给付未给付的保险金自2015年2月至2017年3月期间的利息收益。

(二)被申请人辩称

被申请人某人寿保险公司在2015年2月收到申请人闻某理赔申请后,即开展了核赔调查。在资料审核过程中,保险公司认为闻某所提供材料中缺乏二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书,因此要求闻某到相关机构进行鉴定。但闻某以保险公司指定的鉴定机构容易偏袒保险公司、可能出具不利于被保险人的鉴定结论为由,拒绝进行残疾鉴定。因理赔手续不齐全,保险公司无法满足闻某的理赔主张。

【调解理由】

调解委员会接到法院委托调解后,认为本案双方争议的焦点有以下两点:一是保险公司是否已经就保险金申请所需材料进行了明确告知;二是被保险人是否有义务配合保险公司进行残疾程度的鉴定。

(一)关于保险公司是否已经就保险金申请所需材料进行了明确告知的问题

调解员确认闻某与保险公司所持保险合同条款一致后,查阅了保险合同上关于理赔金申请的表述。在保险合同第十五条保险金申请的第三款中明确列明,在本合同保险期间内被保险人身体高度残疾的,由高度残疾保险金受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并提交下列证明、资料:1.保险单及最近一次保险费交费凭证;2.申请人的法定身份证明;3. 二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书;4.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。调解员认为,保险公司已经就保险金申请所需材料进行了明确告知。

(二)关于被保险人是否有义务配合保险公司进行残疾程度的鉴定的问题

根据《保险法》第二十二条规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

这里所讲的“有关的证明和资料”主要是指:1.保险单或者保险凭证的正本;2.已支付保险费的凭证;3.账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关保险财产的原始单据;4.身份证、工作证、户口簿或者其他有关人身保险的被保险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料;5.确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料,如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定、责任案件的结论性意见等;6.索赔清单,如受损财产清单、各种费用清单、其他要求保险人给付的详细清单等。

调解员认为,依据上述规定可以判断出,闻某作为被保险人和受益人对于提供能证明其身体残疾程度的资料和鉴定书是有协助义务的,因此保险公司请其补充提供上述证明文件并无不妥。

在本案中,保险合同条款约定失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由专科医生出具诊断证明的情况属于保险责任。虽然闻某无身体残疾程度证明资料和鉴定书,但是依据其2016年7月从北京大学人民医院(三级甲等医院)出具的最新诊断证明可以看出,其双眼高度近视,左眼视力0.01,右黑(即完全失明),应当符合保险责任赔付范畴。考虑到闻某的身体情况和法院出具的民事调解书调解结果,建议保险公司从保护消费者权益的角度出发给与妥善解决。

【调解结果】

经协商,申请人与被申请人双方达成一致,签署了调解协议书。